¿Qué medicamentos causan estreñimiento como efecto adverso?

El estreñimiento inducido por fármacos es una causa frecuente y a menudo reversible de alteración del tránsito intestinal. Puede aparecer al iniciar un medicamento, aumentar la dosis o sumar varios principios activos que reducen la motilidad intestinal, modifican el contenido de agua de las heces o afectan al sistema nervioso entérico.

¿Por qué algunos fármacos producen estreñimiento?

La mayoría de los medicamentos causan estreñimiento por uno o varios de estos mecanismos:

Reducción de la motilidad intestinal, al disminuir las contracciones propulsivas del colon.
Efecto anticolinérgico, que reduce la actividad del sistema nervioso parasimpático y enlentece el peristaltismo.
Retención de líquidos o alteración de la consistencia fecal, especialmente con ciertos minerales y diuréticos.
Efecto directo sobre los receptores intestinales, como ocurre con los opioides.
Retraso del vaciamiento gástrico y modificación de la motilidad gastrointestinal, como sucede con algunos agonistas del receptor de GLP-1.

Grupos de medicamentos más implicados

Grupo farmacológico	Ejemplos frecuentes	Mecanismo principal
Analgésicos opioides	Morfina, oxicodona, fentanilo, hidromorfona, tramadol, codeína	Disminuyen la motilidad gastrointestinal y aumentan el tono del músculo liso intestinal.
Fármacos anticolinérgicos	Antihistamínicos como difenhidramina; oxibutinina y tolterodina; algunos antiespasmódicos	Bloquean la acción de la acetilcolina y reducen el movimiento intestinal.
Antidepresivos	Tricíclicos como amitriptilina y nortriptilina; menos frecuentemente algunos ISRS	Muchos tienen actividad anticolinérgica y pueden afectar la inervación digestiva.
Antipsicóticos y fármacos para Parkinson	Varios antipsicóticos y tratamientos dopaminérgicos/anticolinérgicos	Pueden poseer efectos anticolinérgicos y disminuir el peristaltismo.
Antihipertensivos	Verapamilo, diltiazem, nifedipina; algunos betabloqueantes y diuréticos	Los bloqueantes de canales de calcio relajan el músculo liso intestinal; los diuréticos pueden contribuir mediante deshidratación.
Suplementos y antiácidos con metales	Hierro oral, calcio, aluminio, bismuto	Pueden endurecer las heces o reducir el tránsito intestinal.
Antieméticos y otros fármacos	Ondansetrón, algunos anticonvulsivantes como gabapentina o fenitoína	Pueden contribuir al estreñimiento, especialmente en personas predispuestas o en polimedicación.
Agonistas del receptor de GLP-1	Semaglutida, liraglutida, dulaglutida, exenatida; tirzepatida como agonista dual GIP/GLP-1	Retrasan el vaciamiento gástrico y modifican la motilidad gastrointestinal; el estreñimiento forma parte del perfil de efectos adversos gastrointestinales.
Quimioterápicos e inmunomoduladores	Lenalidomida, pomalidomida, capecitabina, entre otros	Diversos fármacos oncológicos se han asociado a estreñimiento, a veces por efecto directo y otras por factores asociados al tratamiento.

Opioides: el ejemplo más relevante

Los opioides son el grupo mejor caracterizado. Actúan sobre los receptores opioides del tracto digestivo, aumentan el tono del músculo liso y reducen las contracciones propulsivas, lo que prolonga el tiempo de tránsito intestinal.

En las fichas técnicas españolas de oxicodona, hidromorfona y fentanilo, el estreñimiento se describe como un efecto adverso frecuente y esperable. Por ello, se recomienda anticiparlo y considerar un laxante de forma profiláctica cuando se inicia tratamiento opioide.cima.

La guía NICE señala que el estreñimiento afecta a casi todos los pacientes que reciben opioides potentes y recomienda prescribir un laxante regular desde el inicio del tratamiento.

GLP-1 y estreñimiento

Los agonistas del receptor de GLP-1 se utilizan en diabetes tipo 2 y, algunos de ellos, en el manejo del sobrepeso u obesidad. Sus efectos adversos gastrointestinales más habituales son náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y estreñimiento.

El estreñimiento es menos frecuente que la náusea, pero está claramente descrito en las fichas técnicas y en ensayos clínicos. En el programa STEP con semaglutida 2,4 mg para obesidad, se notificó estreñimiento en el 20,1% de los pacientes tratados frente al 9,8% con placebo.

Un metaanálisis de 24 ensayos encontró un aumento significativo del riesgo de estreñimiento con semaglutida, liraglutida y tirzepatida frente a comparadores, con riesgos relativos de 2,10, 2,24 y 3,36, respectivamente. Otro metaanálisis de 101 ensayos estimó una incidencia global de estreñimiento del 7,39% con los GLP-1, también superior a placebo.

Los síntomas gastrointestinales suelen iniciarse tras el comienzo del tratamiento o después de un incremento de dosis y, en muchos pacientes, mejoran al alcanzar la dosis de mantenimiento.

Polifarmacia: un factor de riesgo clave

El riesgo aumenta cuando se combinan varios fármacos estreñientes, por ejemplo un opioide con un antidepresivo tricíclico, un antihistamínico o un fármaco anticolinérgico para la vejiga. Esta situación es especialmente relevante en personas mayores, con pluripatología o con movilidad reducida.

No siempre es posible identificar un único responsable: en ocasiones el estreñimiento resulta de la suma de fármacos, deshidratación, inactividad, dieta pobre en fibra y enfermedades asociadas.

Señales de alerta y cuándo consultar

Conviene consultar con un profesional sanitario si el estreñimiento aparece poco después de iniciar un medicamento, si persiste pese a medidas generales o si se acompaña de:

Dolor abdominal intenso o distensión importante.
Vómitos persistentes.
Sangre en las heces o rectorragia.
Pérdida de peso no explicada.
Ausencia completa de gases y deposiciones, que puede sugerir obstrucción o íleo.

No debe suspenderse un medicamento por cuenta propia, especialmente si es un opioide, un antiepiléptico, un antipsicótico, un tratamiento cardiovascular o un agonista del receptor de GLP-1. La valoración médica o farmacéutica permite revisar la necesidad del fármaco, la dosis, posibles alternativas y la estrategia preventiva más adecuada.

¿Qué se puede hacer?

Las medidas iniciales suelen incluir hidratación adecuada, actividad física si es posible, una dieta con fibra suficiente y revisión de la medicación. Sin embargo, en el estreñimiento inducido por opioides, las medidas dietéticas solas suelen ser insuficientes y puede requerirse un laxante prescrito de forma regular.

En los pacientes tratados con GLP-1, mantener una buena hidratación, introducir la fibra de forma progresiva, mantener la actividad física y valorar un ablandador fecal o laxante puede ayudar si el estreñimiento persiste. Si es intenso, prolongado o se acompaña de vómitos, dolor abdominal importante o distensión, debe consultarse al profesional prescriptor, ya que puede ser necesario reducir la dosis o revisar el tratamiento.

En casos persistentes de estreñimiento por opioides, tras una respuesta inadecuada a laxantes, existen opciones específicas como antagonistas opioides periféricos —por ejemplo, naloxegol o naldemedine— que actúan sobre los receptores intestinales sin revertir necesariamente la analgesia central.

Mensaje clave

Muchos medicamentos pueden causar estreñimiento, pero los opioides, los fármacos con efecto anticolinérgico, algunos antidepresivos, ciertos antihipertensivos y los suplementos con hierro o calcio figuran entre los más habituales. Reconocerlos precozmente permite prevenir complicaciones, mejorar la adherencia terapéutica y ajustar el tratamiento con seguridad.